骨不連是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，骨折端形成假關(guān)節(jié)。X線片顯示骨折端互相分離，間隙較大，斷端硬化，骨質(zhì)萎縮疏松，髓腔封閉。1986年，美國FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個月，并且沒有進一步愈合傾向已有3個月”。但這個標(biāo)準(zhǔn)并不適用于每一處骨折。長骨干部骨折愈合需要較長的時間，至少在6個月之內(nèi)不能認(rèn)為是骨不連，特別是在局部伴有感染等并發(fā)癥時。相反，股骨頸骨折有時在3個月時就可診斷骨不連。

骨不連的分類有好幾種，早在 1886 年《骨折教程》中對骨折的延遲愈合進行了分型。依據(jù)各種骨不連的不同生物活性及愈合潛能，提出了關(guān)于骨不連的分型?；旧戏譃?2 大類：

1. 有生物活性的骨不連；2. 無生物活性的骨不連。

在臨床上，通過保守或手術(shù)治療后，能觀察到骨折愈合障礙或骨不連的 3 種表現(xiàn)，即放射學(xué)表現(xiàn)為有大量骨痂生成、少量骨痂生成、無骨痂生成甚至出現(xiàn)骨吸收。

A 象足型骨不連：斷端肥厚，富含骨痂；

B 馬蹄足型骨不連：斷端輕度肥厚，骨痂較少；

C 無骨痂的營養(yǎng)不良型骨不連。

這種成骨潛能或者骨吸收活動是這 3 種骨不連的特征，從而說明骨折端即骨不連處是有活性的，沒有壞死。是因為沒有穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，所有骨折無法自然愈合，這是其生物力學(xué)的因素。同時，骨折愈合的生物因素也很重要，有時血管過度增生的骨不連斷端血運比新鮮骨折端還豐富。故對于這一類型骨不連，滿足骨折端所需的穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境是至關(guān)重要的。

臨床上有時也會出現(xiàn)下面 4 種類型的骨不連

血運差及無生物活性的骨不連

I 型：扭轉(zhuǎn)楔形骨不連，營養(yǎng)不良型骨不連，部分骨壞死；

II 型：粉碎性骨折后的骨不連，骨壞死型骨不連；

III 型：缺損型骨不連；

IV 型：缺損和萎縮型骨不連；

這 4 種類型骨不連常見于傳統(tǒng)接骨術(shù)治療的多發(fā)骨折和主要骨塊被中間骨折塊分隔的嚴(yán)重粉碎性骨折病例。感染則可導(dǎo)致 III、IV 型骨不連。通常萎縮型骨不連則是 I、II、III 型骨不連的最終結(jié)果。

中間骨塊的丟失常見于受傷時丟失（缺損型骨折）或是繼發(fā)于感染（死骨）。缺損部分由瘢痕填充連接，無任何成骨潛能。經(jīng)過長時間治療后，斷端被部分吸收?；蛞蛉鄙倩顒樱瑢?dǎo)致骨質(zhì)疏松和萎縮。另外，如果骨塊受傷時丟失或因感染導(dǎo)致缺損時間較長，這種萎縮型骨不連可以被認(rèn)為是無菌性骨不連。

需要注意的是，萎縮型骨不連是一類很罕見的在生物學(xué)意義上無活性的骨不連。只有那些有數(shù)年病史的缺損型骨不連，骨折顯示無活性斷端已經(jīng)部分吸收才顯示無生物活性。

總之，對臨床治療有指導(dǎo)意義的骨不連分型非常重要，也就是說可以根據(jù)骨不連愈合的潛力選擇不同的治療方法。即有生物活性的三種骨不連類型，獲得穩(wěn)定的機械環(huán)境后，就能愈合；無生物活性的 4 種骨不連，則需同時提供生物學(xué)刺激和穩(wěn)定的機械環(huán)境才能愈合。

自 ２０ 世紀(jì) ９０ 年代初開始有文獻報道應(yīng)用體外沖擊波技術(shù)促進骨折愈合。Ｗａｎｇ等運用體外沖擊波治療長骨骨折骨不連時，半年后7８．６％ 的患者經(jīng) Ｘ線證實骨折愈合。中國專家共識認(rèn)為骨折延遲愈合及骨不連是體外沖擊波療法的適應(yīng)證。

富血小板血漿（ｐｌａｔｅｌｅｔ－ｒｉｃｈｐｌａｓｍａ，ＰＲＰ）作為一種新的生物血液制劑，迄今已經(jīng)在醫(yī)療領(lǐng)域范圍內(nèi)得到了廣泛的使用。由于其抗感染及組織再生能力，主要應(yīng)用于促進軟組織和骨組織的再生以及治療骨折的并發(fā)癥，如感染、骨不連的治療。許多醫(yī)生應(yīng)用 ＰＲＰ結(jié)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療四肢長管狀骨骨折術(shù)后骨不連患者，取得滿意療效。ＰＲＰ中有多種生長因子，各生長因子的比例與體內(nèi)正常比例相符，使生長因子之間有最佳的協(xié)同作用，這在一定程度上彌補了單一生長因子效果不佳的缺點。ＰＲＰ 含有大量纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供良好的支架，還可以收縮創(chuàng)面，具有促凝血的作用，可刺激骨及軟組織再生，促進傷口早期閉合和防止感染。

肌骨超聲具有傳統(tǒng)影像檢查手段（Ｘ 光、ＣＴ、ＭＲＩ）不具備的特點：動態(tài)影像，早期血流變化，骨折端早期組織密度變化等。肌骨超聲操作簡便、價格低廉，具有無創(chuàng)性特點，短期內(nèi)可重復(fù)多次利用，對于細(xì)微組織結(jié)構(gòu)處可予以清晰顯示，并實現(xiàn)了實時動態(tài)性觀察和評估運動狀態(tài)下肌腱以及肌肉的情況，在軟組織疾病和肌肉骨骼疾病臨床診斷中有重要的參考價值

遼寧省人民醫(yī)院及沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院沖擊波治療中心聯(lián)合應(yīng)用該種治療方法，在肌骨超聲定位下，應(yīng)用體外沖擊波療法（ＥＳＷＴ）聯(lián)合ＰＲＰ治療大量骨不連患者，獲得了良好的結(jié)果。并與其他文獻報道的單純 ＥＳＷＴ 治療骨不連以及單純應(yīng)用ＰＲＰ治療骨不連進行對比。

1.入組患者及適應(yīng)證：各部位長骨骨折骨不連患者。入組患者８５例。男５８例，女２７ 例，年齡段在 １５ 歲 ～７３ 歲，平均年齡 ４５歲。骨不連部位包括股骨干１５例，肱骨干９例，脛腓骨３８例，尺橈骨２３例。

2.禁忌證患者:

（１）出血性疾?。耗δ苷系K患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行 ＥＳＷＴ；

（２）血栓形成患者：該類患者禁止使用 ＥＳＷＴ，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴(yán)重后果；

（３）嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者；

（４）骨缺損＞２ｃｍ 的骨不連患者；

（５）病理性骨不連。

3. ＥＳＷＴ 不良反應(yīng)：

（１）治療部位局部血腫、瘀紫、點狀出血；

（２）治療部位疼痛反應(yīng)增強；

（３）治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退。

4.操作前及操作中定位

首先根據(jù) Ｘ 光片大體確定骨折部位，然后使用肌骨超聲明確骨不連部位，以便進行操作。

5.具體操作方法：治療場所以干凈清潔明亮為宜，不必要求無菌環(huán)境?；颊唧w位以舒適方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。沖擊波槍頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時應(yīng)避開內(nèi)固定物位置，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經(jīng)驗選擇沖擊波槍頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚，并可充分把能量導(dǎo)入病灶內(nèi)。

通常根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)的治療過程中逐步增強沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式和放散式?jīng)_擊波治療機交替使用，治療參數(shù)為０．２５ｍＪ／ｍｍ２ ～０．３９ｍＪ／ｍｍ２；位置較淺的骨不連也可 單 獨 采 用 發(fā) 散 式 沖 擊波 治 療 機，治 療 參 數(shù) 為０．１５ｍＪ／ｍｍ２～０．３０ｍＪ／ｍｍ２。每次治療選擇骨不連周圍２個～４ 個 治 療 點，每 個 點 沖 擊 １０００ 次，共 沖 擊２０００次～４０００次，每次治療間隔２天～3天，１０ 次為一療程。建議連續(xù)治療３個～５個療程。自體 ＰＲＰ制備方法：采用山東威高制備的 ＰＲＰ制作包，用采血針和５０ｍｌ注射器（預(yù)先裝有枸櫞酸鈉抗凝劑）抽取患者自體靜脈血５０ｍｌ，進行第１次離心，離心完畢后抽取最下層紅細(xì)胞層棄掉，搖勻離心管內(nèi)剩余血液后進行二次離心，吸取大部分上清液棄掉，剩余部分震蕩搖勻，即為 ＰＲＰ。在肌骨超聲引導(dǎo)下，把獲得的 ＰＲＰ注射入骨折斷端。每周注射一次。在治療前及治療后 ３個月、６個月、１２個月，攝正側(cè)位 Ｘ 線片或行 ＣＴ 檢查以確定骨折愈合情況

骨不連是骨科醫(yī)生面臨的最常見也是最棘手的問題，有些病例可以通過內(nèi)固定植骨術(shù)得以治愈，但是仍然有許多病例存在經(jīng)過數(shù)次手術(shù)不愈合的情況。這樣就使得醫(yī)生和患者都面臨著巨大的壓力。而 ＥＳＷＴ 無疑給骨科醫(yī)生一個很好的選擇。ＥＳＷＴ 因其安全、有效、微創(chuàng)的特點日益廣泛地應(yīng)用于運動損傷和骨骼、軟組織疾病，對各類肌肉骨骼疾病顯示出積極和有效的作用，成功率 ６５％～９１％，且?guī)缀鯖]有并發(fā)癥。沖擊波作用于骨不連時的生物學(xué)效應(yīng)：

（１）組織損傷修復(fù)重建作用，干細(xì)胞激活；

（２）擴張血管和血管再生作用；

（３）鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用；

（４）高密度組織裂解作用；

（５）炎癥及感染控制作用；

（６）聚焦式?jīng)_擊波造成微骨折，啟動自身修復(fù)。

無創(chuàng)治療使得患者省卻高昂的治療費用，省卻了再次手術(shù)的痛苦，增加了醫(yī)生和患者的信心。ＰＲＰ 也是很好地促進骨折愈合的方法，富血小板血漿具有促進細(xì)胞增殖與分化、基質(zhì)合成及血管再生以及抗感染的作用，有助于促進組織愈合以及植骨融合，進一步提高缺血萎縮型骨不連臨床治愈率，縮短治療時間，減輕患者痛苦及費用支出。應(yīng)用 ＥＳＷＴ 聯(lián)合 ＰＲＰ，通過臨床實踐，可見治愈的時間明顯比單純 ＥＳＷＴ 治療組及單純 ＰＲＰ治療組為短，而治愈率又明顯提高了。肌骨超聲的定位，讓醫(yī)生在治療時能夠直接看到病灶，精準(zhǔn)治療得到了實現(xiàn)。本治療團隊在多年的臨床工作中，應(yīng)用此聯(lián)合方法，治愈了大量的病例，獲得了患者的滿意。不足的是單一部位治療的總結(jié)及隨機對照研究，仍顯不夠。期望在接下來的工作中，能夠補齊。